11、如何合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平和如何界定基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平，及將目前我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障界定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平上，主要標(biāo)志是三個(gè)方面：
一是根據(jù)財(cái)政和企業(yè)的實(shí)際承受能力，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)水平。基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳率，只能根據(jù)財(cái)政和企業(yè)的承受能力，如果繳費(fèi)水平確定過高，則效益差的企業(yè)繳不起錢，效益好的企業(yè)由于共濟(jì)力度過大也不愿意繳，同時(shí)，國家財(cái)政也難以承受。
二是根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平，合理制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付待遇和支付方式。在待遇水平上不能完全照顧少部分人的過高醫(yī)療消費(fèi)需求，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的超支，影響絕大多數(shù)參保職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)需求的實(shí)現(xiàn)。在支付方式上既要根據(jù)基金的承受能力，又要照顧目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理能力。
三是綜合考慮醫(yī)療保險(xiǎn)支付能力和職工基本醫(yī)療需求，合理制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。這就需要限定基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療、醫(yī)療生活服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)，既要保證職工醫(yī)療的基本需要，又要鼓勵(lì)競爭，降低醫(yī)療服務(wù)成本。
12、為什么基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工？
社會(huì)保險(xiǎn)必須達(dá)到一定的覆蓋范圍才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)，這是社會(huì)保險(xiǎn)的大數(shù)法則所決定的。基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位，既遵循社會(huì)保險(xiǎn)的內(nèi)在要求，也是照顧了我國社會(huì)保險(xiǎn)的管理能力。目前我國社會(huì)保險(xiǎn)還不能覆蓋到全體勞動(dòng)者進(jìn)而覆蓋全體公民。此外，要求城鎮(zhèn)所有用人單位和職工一律參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，符合當(dāng)前改革的總體需要：一是體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性，是國家規(guī)定的勞動(dòng)者基本權(quán)益。原有公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度僅覆蓋國有單位，對(duì)非國有經(jīng)濟(jì)單位職工不能提供基本醫(yī)療保障，不利于多種經(jīng)濟(jì)成份的共同發(fā)展；二是實(shí)現(xiàn)均衡企業(yè)負(fù)擔(dān)，創(chuàng)造公平競爭的社會(huì)環(huán)境；三是有利于建立統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場，促進(jìn)勞動(dòng)者合理流動(dòng)的需要；四是有利于增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌調(diào)劑和抵卸風(fēng)險(xiǎn)的能力。
13、哪些單位和職工必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度？
按照國務(wù)院規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋城鎮(zhèn)所有的用人單位包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。這就是說，必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的單位和職工，既包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)，既包括國有經(jīng)濟(jì)也包括非國有經(jīng)濟(jì)單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。這是目前我國社會(huì)保險(xiǎn)制度中覆蓋范圍最廣的保險(xiǎn)制度之一。
但對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，國務(wù)院沒有作硬性規(guī)定，而是由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到這部分人群管理的能力和醫(yī)療保險(xiǎn)本身的特殊性。如果硬性納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而管理能力又跟不上，則有可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出控制不住，增加基金超支的風(fēng)險(xiǎn)。
14、為什么基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)要由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)？
明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，國外社會(huì)保險(xiǎn)的通行做法，我國近幾年來各地的改革也普遍實(shí)行了個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用的辦法，職工實(shí)際已經(jīng)開始承擔(dān)了自我保障的責(zé)任，只是這次改革以制度方式將個(gè)人繳費(fèi)固定下來。這樣做，不僅可以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源，明確單位和職工的責(zé)任，增強(qiáng)個(gè)人自我保障的意識(shí)，更重要的是可以在保障職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，規(guī)范個(gè)人繳費(fèi)機(jī)制，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)水平和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平。
15、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行統(tǒng)帳結(jié)合有何作用？
我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，是總結(jié)借鑒國外發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)和個(gè)人儲(chǔ)蓄性保險(xiǎn)的各自利弊，結(jié)合中國同情確立的一種有中國特色的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，可以充分發(fā)揮互助共濟(jì)作用，有效緩解職工高額診療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，這種制度充分體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的互濟(jì)性和公平性。但單純的社會(huì)統(tǒng)籌，其結(jié)果會(huì)導(dǎo)致個(gè)人自我約束過弱，過分依賴社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，而不能形成有效的醫(yī)患制約。從目前我國的管理能力和保障水平看，也沒有這個(gè)能力實(shí)行完全的社會(huì)統(tǒng)籌。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立個(gè)人賬戶，一方面可以在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療消費(fèi)中建立醫(yī)患直接制約機(jī)制，促使職工把原來“看病不花自己的錢不心疼”的醫(yī)療消費(fèi)心理，轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕壹s束的醫(yī)療消費(fèi)行為。另一方面促使職工在年輕健康時(shí)，就為自己年老、有病時(shí)儲(chǔ)蓄醫(yī)療費(fèi)，有利于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金積累機(jī)制，有效緩解即將到來的人口老齡化對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金產(chǎn)生的繳費(fèi)來源減少而支出增大的壓力。但單純的個(gè)人賬戶制，沒有社會(huì)統(tǒng)籌的互助共濟(jì)，由于目前我國職工收入水平較低，而醫(yī)療成本高，支出管理控制的手段跟不上，會(huì)導(dǎo)致部分大病患者和多發(fā)病患者因個(gè)人賬戶支付不足影響醫(yī)療或因病致貧影響基本生活。
綜合借鑒社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶各自作用，采取統(tǒng)帳結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將社會(huì)保險(xiǎn)和儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)兩種模式有機(jī)地結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)了“橫向”社會(huì)共濟(jì)保障和“縱向”個(gè)人自我保障的有機(jī)結(jié)合，既有利于發(fā)揮社會(huì)統(tǒng)籌共濟(jì)性的長處，也有利于發(fā)揮個(gè)人賬戶具有激勵(lì)作用和制約作用的優(yōu)點(diǎn)。這種制度模式也比較適合我國職工的社會(huì)心理。
16、為什么基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，也可以縣級(jí)統(tǒng)籌？
醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)法則，一方面需要參加社會(huì)保險(xiǎn)的人群必須達(dá)到一定的覆蓋范圍，另一方面也需要社會(huì)保險(xiǎn)的管理必須珠統(tǒng)籌調(diào)劑的層次。如果覆蓋范圍達(dá)到要求，而參加人群還是分塊運(yùn)作，仍然實(shí)現(xiàn)不了社會(huì)保險(xiǎn)共濟(jì)，防范基金風(fēng)險(xiǎn)的作用。但基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次又取決社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理能力，并不是統(tǒng)籌層次越高，基金越?jīng)]有風(fēng)險(xiǎn)，管理能力跟不上，同樣達(dá)不到調(diào)劑的作用。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，是在總結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，既考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金互助共濟(jì)和抵御風(fēng)險(xiǎn)能力，又考慮地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和現(xiàn)實(shí)管理水平的差異的基礎(chǔ)上確定的，是切合我國當(dāng)前實(shí)際的。目前，職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革剛剛起步，如果統(tǒng)籌層次過高，直接搞省級(jí)統(tǒng)籌，地區(qū)間的差異過大，目前的管理水平也難以適應(yīng)，條件顯然不成熟。但如果醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過低，僅在縣（市）以下統(tǒng)籌，保險(xiǎn)基金共濟(jì)能力較差，抗風(fēng)險(xiǎn)能力也較弱，難以滿足勞動(dòng)力流動(dòng)的要求。而確定原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，在全國大多數(shù)地區(qū)，在管理水平上是能夠做到的，是比較適應(yīng)各地實(shí)際的。
17、為什么京津滬原則上要實(shí)行全市統(tǒng)籌？
所以規(guī)定京、津、滬三個(gè)直轄市實(shí)行全市統(tǒng)籌，主要是考慮到方便就醫(yī)的需要，也是照顧到了這三個(gè)直轄市的管理能力。三市在地域范圍和組織管理方面，都和一般省級(jí)行政區(qū)有很大不同，在市區(qū)范圍內(nèi)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與醫(yī)療消費(fèi)差異較小，如果也按地級(jí)行政區(qū)劃實(shí)行分級(jí)管理，則一個(gè)城區(qū)的人員生活與工作跨區(qū)分布，職工就醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)管理都會(huì)產(chǎn)生困難，還會(huì)增加管理的成本。而實(shí)行全市統(tǒng)籌則有利于方便管理和職工就醫(yī)，同時(shí)，也有利推進(jìn)全市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作。但對(duì)這三市遠(yuǎn)離城區(qū)的所轄縣（市）是否納入全市統(tǒng)籌范圍，則需從實(shí)際出發(fā)，由市政府決定。
18、為何基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要由統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一籌集、使用和管理?
這主要是實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)的需要。統(tǒng)籌的概念主要不在于管理的層次，而是基金調(diào)劑的范圍。原有公費(fèi)勞保醫(yī)療制度所以不能運(yùn)行，主要是問題一是單位管理，調(diào)劑范圍過小，二是自籌資金，沒有穩(wěn)定基金來源，三是保障待遇不一，起不到公平互濟(jì)作用。既然實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)，就必須保證基本的統(tǒng)籌層次和調(diào)劑范圍。當(dāng)前在確定統(tǒng)籌層次和調(diào)劑范圍時(shí)，一方面要照顧現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平的差異性，不能共濟(jì)力度過大，一方面要考慮管理的能力，不能管理跨度過大。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的起步階段，確定市縣統(tǒng)籌，已經(jīng)充分照顧了差異性和管理能力，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金就應(yīng)該在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一籌集、使用和管理，否則分塊運(yùn)作，既不利于共濟(jì)，也不利于管理，更不利于方便職工就近就醫(yī)。
19、為什么基本醫(yī)療保險(xiǎn)要實(shí)行屬地管理？
屬地管理的實(shí)質(zhì)是社會(huì)化管理，這是社會(huì)保險(xiǎn)的一般原則，而不單純是醫(yī)療保險(xiǎn)的原則。實(shí)行屬地管理就是要改變職工醫(yī)療保險(xiǎn)由單位自管為社會(huì)管理，具體要求有兩個(gè)方面：一是制度和政策在一定社會(huì)群體范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一；二是基金的籌資和支付由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)化管理，既明確了政府和單位對(duì)職工保障所承擔(dān)的各自責(zé)任，減輕單位社會(huì)事務(wù)負(fù)擔(dān)，也有利于互助共濟(jì)，更有利于保證基金及時(shí)足額給付。
總結(jié)過去養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的教訓(xùn)，一方面沒有減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，一方面共濟(jì)能力削弱。一些愿意搞行業(yè)統(tǒng)籌的單位，尺參加地方保險(xiǎn)，主要原因不是不贊同屬地管理，而是其收入水平和醫(yī)療消費(fèi)水平普遍高于地方，參加地方社會(huì)統(tǒng)籌，必然要增加支出，相應(yīng)的還會(huì)降低其待遇水平。這就需要一方面轉(zhuǎn)變這些單位的思想認(rèn)識(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)的共濟(jì)性是維持社會(huì)保險(xiǎn)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的內(nèi)在要求，今天效益好作些貢獻(xiàn)，但市場競爭是無情的，一旦效益不好的時(shí)候，就需要這種社會(huì)共濟(jì)，所以這種共濟(jì)性，既是現(xiàn)實(shí)的互助，也是歷史的互助。另一方面，各地也要充分考慮這些單位的特點(diǎn)和我國不同單位間消費(fèi)水平的差異，制定一個(gè)適宜的共濟(jì)水平和解決落實(shí)屬地管理的具體辦法。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)一開始就要實(shí)行屬地管理，不搞行業(yè)統(tǒng)籌，既吸取了行業(yè)統(tǒng)籌的教訓(xùn)，也提出了具體落實(shí)屬地管理的措施，因此，屬地管理作為一項(xiàng)原則，任何單位都必須堅(jiān)持，不能例外。同時(shí)，《決定》對(duì)鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，允許以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，主要是考慮這部分企業(yè)及其職工一律對(duì)應(yīng)參加各自所在地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，過于分散，存在著管理的難度，也不利于有效利用這類行業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生資源和方便職工及時(shí)就醫(yī)。至于如何以相對(duì)集中方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，勞動(dòng)保障部與有關(guān)部門和地區(qū)將共同研究具體的辦法。
20、國家為什么要確定一個(gè)全國控制的基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平？
首先是考慮到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為國家基本的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，必須保證所有參保人群在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的層次上能夠?qū)崿F(xiàn)基本的公平，這也是建立全國統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場，促進(jìn)全國范圍勞動(dòng)力流動(dòng)的需要。而要保持大致公平，籌資水平是關(guān)鍵。但照顧到我國各地醫(yī)療消費(fèi)水平和不同人群現(xiàn)有的醫(yī)療待遇差距，在改革的起步階段還不能確定一個(gè)全國具體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例，目前還只能根據(jù)全國平均的醫(yī)療消費(fèi)水平確定一個(gè)全國控制的籌資水平。
其次是考慮到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為整個(gè)國家保險(xiǎn)的一部分，必須根據(jù)我國生產(chǎn)力發(fā)展水平，綜合考慮財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，綜合平衡各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)水平，在漸次推開各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)改革的過程中，必須對(duì)每一單項(xiàng)保險(xiǎn)水平有所控制，以保證總體社會(huì)保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)水平與我國生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。
第三，考慮到我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立剛剛起步，目前還只是奠定一個(gè)新制度的基本框架，為將來統(tǒng)一制度需要，也必須對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平有一個(gè)控制標(biāo)準(zhǔn)，以免差異過大，給將來統(tǒng)一制度設(shè)置障礙。
