申請(qǐng)人：（基本情況）

申請(qǐng)人　　　　對(duì)　　　　　　　　人民法院　　　　年　　月　　日（　）　　　字第　　　　號(hào)　　　　　　，申請(qǐng)?jiān)賹彙?/p>

請(qǐng)求事項(xiàng)：

（寫(xiě)明申請(qǐng)人要求人民法院解決的具體問(wèn)題）

事實(shí)和理由：

（主要闡述申請(qǐng)人對(duì)原裁判認(rèn)定的事實(shí)、適用的法律、法規(guī)不當(dāng)之處，以及所作出的判決結(jié)果不公之處。）

此致

人民法院

附：原審　　　　　　書(shū)抄件一份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請(qǐng)人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日