訴人：名稱：＿＿＿＿＿住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿電話：＿＿＿＿＿＿

法定代表人：名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿職務：＿＿＿＿＿＿

委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿　　性別：＿＿＿＿＿年齡：＿＿＿＿＿＿

民族：＿＿＿＿　職務：＿＿＿工作單位：＿＿＿＿＿＿＿＿

住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿電話：＿＿＿＿＿＿

上訴人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案，不服＿＿＿＿＿法院于＿＿＿年＿＿月

＿＿日＿＿字第＿＿號判決，現提出上訴。

上訴理由及請求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此　致

＿＿＿＿＿人民法院

上訴人：＿＿＿＿＿＿＿＿（蓋章）

法定代表人：＿＿＿＿＿＿（簽章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

附：１、本上訴狀副本＿＿＿份。

　　２、有關證明材料＿＿＿件。