城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見問答
1、為什么要確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)？
患者在門（急）診和住院治療期間，不僅需要用藥、診療等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，也需要一些與診斷、治療和護(hù)理密切相關(guān)的生活服務(wù)設(shè)施，如住院期間使用的病床等。隨著生活質(zhì)量的提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為改善患者就診期間的生活條件，逐步增設(shè)了許多與醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)非直接相關(guān)的生活服務(wù)設(shè)施，檔次越來越高，如電視、電話、空調(diào)等。這些生活服務(wù)設(shè)施，一方面改善了患者的就診環(huán)境，有利于患者的康復(fù)，另一方面也增加了醫(yī)療費(fèi)用。在我國社會(huì)主義初級(jí)階段的特定歷史時(shí)期，生產(chǎn)力還不發(fā)達(dá)，醫(yī)療衛(wèi)生資源還很有限，特別是按照財(cái)政和企業(yè)的實(shí)際承受能力建立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，所能籌集到的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金就更有限，它只能支付住院和門（急）診治療過程中必要的生活服務(wù)設(shè)施。而目前衛(wèi)生部門只對醫(yī)院病房墻面地面和床位設(shè)置有明確規(guī)定，其他生活服務(wù)設(shè)施主要是物價(jià)部門通過制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理的。因此，從我國的實(shí)際情況出發(fā)，為保證有限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)揮最大的效用，必須加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的管理，明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能支付那些與診斷、治療和護(hù)理密切相關(guān)的必需的生活服務(wù)設(shè)施。
2、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。對這一概念的理解要把握三點(diǎn)：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施必須是由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，非社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施；二是必須是提供給參保人員的才有可能是基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施，提供給非參保人的不可能是基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施；三是基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施必須是診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施，其他一些非必需的如娛樂設(shè)施等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施。
3、確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的基本原則是什么？
確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的基本原則，一是要保證參保人員臨床診斷、治療的基本醫(yī)療需求。這是建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出發(fā)點(diǎn)，也是確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的出發(fā)點(diǎn)。確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，不是要想方設(shè)法限制參保人員對醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的合理使用，而是要把有限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用在必需的生活服務(wù)設(shè)施上，以滿足廣大職工的基本醫(yī)療需求。二是確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)要實(shí)事求是，充分考慮各地地域和經(jīng)濟(jì)水平的差異。我國地域遼闊，各地差異很大，不同地區(qū)的患者對同一醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的需求極不相同。同時(shí)，我國各地經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療消費(fèi)水平差異很大，不同地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力也各不相同。因此，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)不能一刀切，全國千篇一律，必須給各地留有一定幅度的調(diào)整空間。三是確定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)要簡單明了，管理辦法也要簡便易行，便于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的審核和費(fèi)用支付。
4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用包括哪些費(fèi)用？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。根據(jù)各省（市、區(qū)）物價(jià)部門的規(guī)定，住院床位費(fèi)和門（急）診留觀床位費(fèi)主要包括三類費(fèi)用：一是屬病房基本配置的日常生活用品如床、床墊、床頭柜、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆（桶）等的費(fèi)用，二是院內(nèi)運(yùn)輸用品如擔(dān)架、推車等的費(fèi)用，三是水、電等費(fèi)用。對這些費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。
5、本醫(yī)療保險(xiǎn)不支付哪些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，為什么？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括五大類：一是就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；二是空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；三是陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；四是膳食費(fèi)；五是文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。之所以規(guī)定上述生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用不予支付，主要是考慮這些項(xiàng)目有的不是診斷、治療和護(hù)理過程中必需的，如電視、電話、電冰箱等，有的雖必需，但屬于個(gè)人或單位責(zé)任，如就診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、膳食費(fèi)等。
由于各地生活環(huán)境差異很大，有的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方則是必要的，如取暖費(fèi)在北方的寒冷地區(qū)就屬必要。對這類醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目是否納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，各省（區(qū)、市）勞動(dòng)保障行政部門可以結(jié)合本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力自行規(guī)定。
6、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)是什么，它是如何確定的？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門按照本省物價(jià)部門規(guī)定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。之所以提出這一標(biāo)準(zhǔn)，主要是參考了公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度關(guān)于按普通病房床位費(fèi)報(bào)銷的規(guī)定，這一方面與我國社會(huì)主義初級(jí)階段的國情相適應(yīng)，另一方面也與基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障基本醫(yī)療的原則相一致。考慮到一些特殊病人如烈性傳染病、躁狂型精神病以及一些危重?fù)尵炔∪说鹊闹委熜枰瑢τ谶@些參保病人的住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各統(tǒng)籌地區(qū)可以根據(jù)實(shí)際情況自行確定。
7、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診留觀床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)是什么？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診留觀床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按本省物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，但不得超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)定門（急）診留觀床位費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)按本省物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定主要是參考公費(fèi)、勞保醫(yī)療對門（急）診留觀床位費(fèi)的規(guī)定。設(shè)定以基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為上限則主要有兩方面的考慮，一是現(xiàn)實(shí)情況中大多數(shù)門（急）診留觀床位費(fèi)都低于普通住院床位費(fèi)，二是從醫(yī)學(xué)角度看，對門（急）診留觀床位的要求應(yīng)比普能住院床位的要求低，相應(yīng)的成本也會(huì)低一些。
8、如何保證參保人員就診時(shí)自主選擇醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的權(quán)利，為什么要保證參保人員的這種自主權(quán)？
為了保證參保人員就診時(shí)自主選擇醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的權(quán)利，《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》明確規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門（急）診床位時(shí)，應(yīng)將所安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員或家屬。參保人員可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診床位。由于床位緊張或其他原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。這樣規(guī)定，一是有利于在信息不對稱，患者處于被動(dòng)地位的情況下，保護(hù)參保人合理的選擇醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的權(quán)利不受侵害；二是有利于促進(jìn)醫(yī)患雙方相互制約，從而規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕國家和個(gè)人的負(fù)擔(dān)。
9、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按什么標(biāo)準(zhǔn)支付床位費(fèi)？
《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》規(guī)定：參保人員的實(shí)際床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。這也就是說，假定某統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為8元/天，一個(gè)參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療，如果他所住病房床位費(fèi)為6元/天，則基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金就以6元/天為標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定支付床位費(fèi)，若他所住病房床位費(fèi)為10元/天，則基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以8元/天為標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定支付床位費(fèi)，超過的2元/天由參保人個(gè)人自付。
10、在組織制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，各級(jí)勞動(dòng)保障部門的權(quán)限是什么？
國家勞動(dòng)和社會(huì)保障部會(huì)同有關(guān)部門負(fù)責(zé)提出一個(gè)確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)性意見。意見規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的主要范圍，并明確規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)不得予以支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用類別。
省級(jí)勞動(dòng)保障行政部門按照國家有關(guān)規(guī)定的要求，依據(jù)省（市、區(qū)）物價(jià)部門醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所列的具體項(xiàng)目，確定本省（市、區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施具體項(xiàng)目。
各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門要根據(jù)本省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付標(biāo)準(zhǔn)和支付辦法。統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的審核工作，嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
11、制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，要重點(diǎn)做好哪些工作？
制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利建立，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理的必要措施，為保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)合理、有效，各地要重點(diǎn)做好以下幾項(xiàng)工作。
一是各相關(guān)部門要通力合作，加強(qiáng)聯(lián)系。勞動(dòng)保障部門在組織制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分征求財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、中醫(yī)藥管理部門和有關(guān)專家的意見。物價(jià)部門在組織制定有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分征求勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生部門的意見。
二是要加強(qiáng)宣傳，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定深入人心，家喻戶曉，人人皆知，從而減少就醫(yī)時(shí)信息不對稱性，強(qiáng)化參保人員的費(fèi)用意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)、患、保三方制約機(jī)制的形成。
