城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法問答

1、《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》的主要內容是什么?

　　由勞動和社會保障部與財政部、衛生部等七個部委聯合下發的《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》，主要包括七個方面的內容：一是基本醫療保險用藥范圍管理的基本原則；二是基本醫療保險藥品目錄中的藥品應具備的基本條件；三是藥品目錄的基本結構；四是制定藥品目錄的權限；五是基本醫療保險基金支付藥品費用的原則；六是藥品目錄調整的原則；七是制定藥品目錄的組織領導。

2、為什么要制定《基本醫療保險藥品目錄》?

　　制定《基本醫療保險藥品目錄》的根本目的是為了保證城鎮職工的基本醫療需求，保證基本醫療保險基金的收支平衡。

　　藥品費用支出是基本醫療保險基金支出的重要組成部分，基本醫療保險是按照“低水平、廣覆蓋”的原則建立起來的保障基本醫療需求的社會保險制度，其保險基金的總量有限，必須在維護基金收支平衡的前提下，最大可能地發揮基金的利用效率，對在基金支出中占主要部分的藥品費用進行控制。采用制定藥品目錄的辦法控制藥品費用支出，是由我國目前醫藥管理體制的現狀決定的。我國上市的藥品數量大、品種多。截止1997年，我國藥品生產企業已達6391家，共生產4000多種西藥制劑，8000多種中成藥。由于藥品流通體制管理不健全，同一藥品在不同醫療機構之間、國產藥與進口藥之間價格差異較大，有些藥品的零售價格相差幾十倍。在藥品市場管理中還存在著上市藥品的質量不一、治療性與一般保健性藥品混同管理等現象。基本醫療保險如果不根據藥品的性質、療效和價格，將參保人員的用藥限制在一定的范圍內，基本醫療保險基金將出現浪費，收支難保平衡。

　　通過限定藥品的使用范圍，控制醫療保險藥品費用的支出，是絕大多數國家普遍采用的辦法。我國公費、勞保醫療從建立初期就對用藥范圍有明確的限定。從1993年開始，國家有關部門制定了《公費醫療用藥報銷范圍》，對控制公費醫療費用的支出，防止浪費，保障職工的基本醫療起到了積極的作用。基本醫療保險制度建立之后，要繼續延用這一有效的管理方式。但自1996年《公費醫療用藥報銷范圍》頒布之后，一直沒有進行調整，部分品種老化過時，同時還存在報銷范圍不適應我國地區間經濟發展差異較大的現實國情等弊病。因此，需要在《公費醫療用藥報銷范圍》的基礎上，制定符合基本醫療保險制度的《基本醫療保險藥品目錄》。

3、制定《基本醫療保險藥品目錄》的指導思想是什么？

　　制定《基本醫療保險藥品目錄》的基本指導思想：一是《藥品目錄》的范圍和水平要與基本醫療保險基金的承受能力相適應，保證職工基本醫療用藥，保證醫療保險基金的收支平衡；二是要充分利用公費醫療在藥品管理方面的工作基礎，用藥水平與原公費醫療的水平大體相當；三是《藥品目錄》的評審要制度化、規范化、科學化；四是制定《藥品目錄》的過程要公正、公開。

4、如何理解納入《基本醫療保險藥品目錄》藥品的基本條件？

　　《辦法》規定，納入《藥品目錄》的藥品，應是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品，并符合下列條件之一：（1）《中華人民共和國藥典》（現行版）收載的藥品；（2）符合國家藥品監督管理部門頒發標準的藥品；（3）國家藥品管理行政部門批準正式進口的藥品。

　　對以上基本條件，還有幾點補充說明：一是在藥品目錄中的藥品必須是符合上述三個條件之一的藥品，一些地方標準的藥品、臨時進口的藥品等，不能在藥品目錄之中；二是《辦法》中規定排除的五大類別藥品，即使符合三個基本條件，也不能納入藥品目錄；三是符合三個基本條件，不在五大排除類別之內的藥品，還必須符合臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的條件，并由專家進行評審。

5、哪些類別的藥品不能納入《基本醫療保險藥品目錄》？

　　一是主要起營養滋補作用的藥品，如十全大補膏等；二是部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類如鹿茸、蝎子、海馬、胎盤等；三是用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑，如杜仲酒等；四是各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑，如果味維生素C、阿斯匹林泡騰片等；五是血液制品、蛋白類制品，如凍干血漿、人血白蛋白等。為了保障部分特殊疾病和急救、搶救的治療的需要，各地可根據實際情況對血液制品、蛋白類制品的使用適當放寬，并制定相應的管理辦法。另外，《辦法》還規定，勞動保障部規定基本醫療保險基金不予支付的其他藥品，也不能納入藥品目錄，主要是指在藥品目錄實施的過程中，勞動保障部根據有關部門對藥品質量和市場管理監測的結果，對一些質量檢測不合格的藥品隨時作出的規定。

6、《基本醫療保險藥品目錄》的基本結構是什么？

　　一、基本醫療保險藥品目錄由三部分組成，即西藥部分、中成藥部分和中藥飲片部分。西藥和中成藥部分采用“準入法”制定，所列藥品為基本醫療保險準予支付的藥品。中藥飲片部分采用“排除法”制定，所列藥品為基本醫療保險不予支付費用的藥品。

　　二、西藥和中成藥部分又分為甲類目錄和乙類目錄。

　　三、藥品目錄中的藥品按照藥物學和臨床科室用藥相結合的辦法進行分類。

　　四、西藥和中成藥的藥品名稱采用通用名，并標明劑型；中藥飲片采用藥典名。

7、為什么《基本醫療保險藥品目錄》中的西藥和中成藥采用通用名？

　　藥品一般有三種名稱，即化學名、通用名和商品名。化學名是根據藥品的化學成分確定的化學學術名稱。通用名是國家醫藥管理局核定的藥品法定名稱，與國際通用的藥品名稱、我國藥典及國家藥品監督管理部門頒發藥品標準中的名稱一致。而商品名是藥品生產廠商自己確定，經藥品監督管理部門核準的產品名稱，在一個通用名下，由于生產廠家的不同，可有多個商品名稱。如解熱鎮痛藥類的一種藥品：對乙酰氨基酚為該藥品的通用名，在這一通用名下，這種藥品商品有百服寧、必理通、泰諾、安佳熱等，百服寧、必理通、泰諾、安佳熱則為該種藥品的商品名。規定西藥和中成藥主要使用通用名，一則是為了保證目錄中藥品名稱符合國家藥品監督管理部門的行業規范；二則是為了在同一通用名下不同廠家生產的藥品都能納入基本醫療保險給付范圍，促進生產企業在藥品質量和價格上進行競爭，也可以避免生產廠家為了自己的產品進入目錄，而可能誘發的在制定目錄中的不良行為。

8、為什么《基本醫療保險藥品目錄》中的西藥和中成藥要標明劑型？

藥品的劑型根據藥品的應用途徑分為口服和吸入劑型、注射劑型和外用劑型，按照藥物的性狀，將口服和吸入劑型又可分為片劑、糖衣片劑，泡騰劑、顆粒劑、控釋劑、噴霧劑等；將注射劑型分為粉針劑、溶液劑等；將外用劑型分為膏劑、油劑、霜劑等。不同的劑型，價格差異較大。特別是隨著藥品生產技術的發展，各種新的藥品劑型層出不窮，一些采用新劑型的藥品比同類藥品的其他劑型的價格要高出許多，如泡騰劑、控釋劑等。因此，在藥品目錄中要標明劑型，將同類藥品中療效相當、價格低的劑型納入基本醫療保險的用藥范圍。

9、為什么《基本醫療保險藥品目錄》中的西藥和中成藥要分甲類目錄和乙類目錄？

　　《基本醫療保險藥品目錄》中， “甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥物。“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇，療效好，同類藥物中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥物。將西藥和中成藥分為甲、乙兩類，主要是考慮到我國各地區間經濟水平和醫療消費水平的差異很大。一方面，通過甲類目錄，保障大多數職工基本的醫療需求，又能使職工根據用藥適應癥的個體差異和經濟能力選擇使用乙類目錄的藥品，保證職工獲得有效的藥品。另一方面，通過甲類目錄將控制全國用藥的基本水平，可以宏觀控制藥品費用支出，同時通過乙類目錄給各地根據用藥習慣和經濟水平留出進行調整的余地。

10、各級勞動保障部門在《基本醫療保險藥品目錄》范圍中的管理權限是什么？

　　一、 國家組織專家制定國家《基本醫療保險藥品目錄》，并負責藥品目錄的新藥
增補和調整。

　　二、 各省、自治區、直轄市可根據當地經濟水平、醫療需求和用藥習慣，對國家制定的“乙類名錄”適當進行調整，增減之和控制在15%。對本省（區、市）《藥品目錄》“乙類目錄”中易濫用、毒副作用大的藥品,可按臨床適應癥和醫院級別分別予以限定。

　　各省不得自行進行新藥增補。增補進入國家乙類目錄的藥品，各省可根據實際情況確定是否納入本省的乙類目錄。

　　三、 各統籌地區執行國家制定的甲類目錄和本省（區、市）的乙類目錄，并對乙類目錄中的藥品根據當地實際，制定個人自付比例。根據實際情況，制定急救、搶救期間藥品使用的管理辦法。

11、如何理解各省、自治區對“乙類目錄”15%的調整權限？

　　《辦法》規定，各省、自治區、直轄市可對國家制定的乙類目錄進行適當調整，增加和減少的品種數之和不得超過國家乙類目錄藥品總數的15%。對這一調整范圍的理解，舉例說明如下：假定國家乙類目錄的藥品總數為100種，如果單純減少15個品種，就不能增加任何品種；如果單純增加15個品種，就不能減少任何品種；如果減少7個品種，就只能增加8個品種。

12、基本醫療保險按什么原則支付藥品費用？

　　基本醫療保險參保人員使用西藥和中成藥發生的費用，超出藥品目錄范圍的基本醫療保險基金不予支付，屬于藥品目錄范圍內的按以下原則支付，一是使用“甲類名錄”的藥品所發生的費用，按基本醫療保險規定的標準給予支付；二是使用“乙類目錄”的藥品所發生的費用，先由職工自付一定比例后，再按基本醫療保險規定的標準給予支付。

　　使用中藥飲片所發生的費用，屬于藥品目錄內的，基本醫療保險基金不予支付，不在藥品目錄的，按基本醫療保險規定的標準給予支付。

　　例如，某統籌地區的起付標準為800元，最高支付限額為2.5萬元，統籌基金支付范圍內個人負擔比例為10％，乙類藥品個人首先自付20％。現在假定該市某一職工一次住院發生醫療費用3萬元，其中，藥品費用1萬元，6000元為使用甲類藥品的費用，3000元為使用乙類藥品的費用，1000元為非《基本醫療保險藥品目錄》內的藥品費用。則該職工醫療費用支付辦法如下：

1、職工首先個人自付的乙類藥品的費用為：

3000×20％＝600元;

自付非《基本醫療保險藥品目錄》藥品費用：1000元

2、甲類藥品6000元、乙類藥品費用在個人自付后余下的2200元與其他醫藥費用一并共28400元，納入統籌基金支付范圍，按基本醫療保險的規定支付起付標準以上費用為27600元，統籌基金按例支付：

--起付線以下由個人自付或個人帳戶支付：800元

--起付線以上由統籌基金支付：27600×90％＝24840元

人自付： 27600×10％＝2760元。

　　根據以上計算，該職工發生的30000元住院醫療費用中，個人自付和個人帳戶支付總額為：1000+600+800+2760=5160元，統籌基金支付為24840元。

13、為什么國家《基本醫療保險藥品目錄》要進行新藥增補和調整？

　　新藥開發和投入生產的發展速度很快，每年有大量的國產新藥和進口藥品投入市場。在這些新藥中，不乏有大量的治療必需的藥品，在治療效果、價格和質量上優于藥品目錄中已有的同類藥品，有的可能是新的藥品種類。同時，臨床治療技術發展和參保人員的醫療需求的變化，也對臨床用藥提出了新的要求。因此，必須對《藥品目錄》進行調整，但同時考慮到對《藥品目錄》全面調整的復雜性，調整的周期不能太短，所以，在《辦法》中規定，國家《基本醫療保險藥品目錄》原則上兩年調整一次，新藥增補工作每年進行一次。

14、為什么制定國家《基本醫療保險藥品目錄》要成立評審領導小組，主要職責是什么？

　　由于《基本醫療保險藥品目錄》的制定和《管理辦法》的實施，將對藥品的監督管理、價格、生產流通以及臨床藥品的使用等多個方面產生影響，涉及到多方面的利益調整。目前，我國藥品的生產、流通、價格等管理工作由多個部門負責。一是由國家藥品監督局負責藥品的審批和質量監控；二是國家計委和各省物價部門負責藥品的價格；三是由國家經貿委負責藥品的生產流通的市場調控。因此，為了在制定藥品目錄過程中充分進行政策協調，保證藥品目錄的權威性和公正性，《辦法》規定，要成立由勞動保障、計委、經貿委、財政、衛生、藥品監督管理和中醫藥管理等部門的有關人員組成的基本醫療保險藥品目錄評審領導小組，負責評審藥品目錄以及每年新增補和刪除的藥品，審核藥品目錄遴選專家組和專家咨詢小組成員名單，以及藥品目錄評審和實施過程中的協調。

15、制定《基本醫療保險藥品目錄》為什么要成立專家咨詢小組，主要任務是什么？

制定《基本醫療保險藥品目錄》成立專家咨詢小組的主要目的是為了保證藥品目錄的科學性。專家咨詢小組由專業技術水平較高的臨床醫學、藥學、藥品經濟學和醫療保險、衛生管理等方面的專家組成，主要負責對藥品目錄的制定工作提出專業咨詢和建議，負責藥品目錄的分類和目錄初稿的論證。

16、遴選專家小組如何產生？其主要任務是什么？

　　遴選專家小組由專業技術水平較高的臨床醫學和藥學專家組成，并分為西藥和中成藥兩部分，分別負責西藥和中成藥的投票遴選。藥品遴選專家名單由各省、自治區和直轄市勞動保障部門按照藥品分類進行推薦，各省的專家名單匯總后建立專家檔案，在藥品目錄遴選時，參加投票的專家從專家檔案中抽取，在藥品分類的主要類別下，每省均有數名來自不同層次醫療機構的專家參加投票。采用在全國范圍廣泛選擇專家投票，對藥品目錄的藥品進行遴選的辦法，主要的目的是為了使藥品目錄符合大多數地區職工的基本醫療需求，保證藥品目錄的公正性。

17、制定國家《基本醫療保險藥品目錄》的主要程序是什么？

　　為了保證制定藥品目錄工作的公開、公正、公平，根據《辦法》的規定的原則和組織領導辦法，以及國家基本醫療保險藥品目錄領導小組通過的工作方案，制定國家藥品目錄的主要程序為：

　　第一，根據《國家基本藥物》、全國公費醫療報銷范圍，參考省（區、市）公費醫療報銷藥品目錄，確定藥品目錄的備選藥品名單，不需要藥品生產經營企業申報。

　　第二，藥品備選名單交專家咨詢小組，確定藥品的分類，保證藥品目錄分類的科學性。咨詢專家只對備選藥品進行分類，不對備選藥品的品種進行調整。

　　第三，藥品備選名單，按照藥品類別分別交各專業類別的遴選專家投票。遴選專家從經省級勞動保障部門推薦的專家中隨機抽取產生，這些專家中既有來自大醫院的著名專家，也有來自基層醫療機構的專家。每類藥品都要各省和各層次的專家參與投票。

　　第四，根據專家投票的統計結果，形成藥品目錄初稿，交專家咨詢小組進行
論證和領導小組評審后，由勞動保障部發布。

18、制定《基本醫療保險藥品目錄》是否需要企業申報？

　　制定《基本醫療保險藥品目錄》不需要企業申報。根據勞動保障部門的職責，勞動保障部門在制定藥品目錄時，不再對藥品進行檢驗，也不得向企業收取任何費用。之所以這樣規定：一是公費醫療用藥報銷范圍、國家基本藥物等為確定基本醫療保險藥品目錄的遴選范圍奠定了基礎；二是為了保證制定藥品目錄工作的公平公正，不加重企業的負擔；三是各部門職能清楚，對已經過國家有關部門檢驗的上市藥品，無需勞動保障部門重復檢驗。

19、什么是國家《基本藥物目錄》，與《基本醫療保險藥品目錄》有什么區別？

　　國家《基本藥物目錄》是國家藥品監督管理局根據世界衛生組織的建議，按照臨床治療必需、療效好的原則制定的，用于指導臨床醫生合理用藥，引導藥品生產企業生產方向的藥品目錄。國家《基本藥物目錄》與基本醫療保險藥品目錄的主要區別，一是二者的作用不同。國家《基本藥物目錄》主要用于指導臨床醫師合理選擇用藥品種，通過引導藥品生產企業的生產方向，保證基本藥物的市場供應。而《基本醫療保險藥品目錄》的主要作用為了控制基本醫療保險支付藥品費用的范圍，是社會保險經辦機構支付參保人員藥品費用的依據。其目的是為了保障參保人員的基本醫療需求，保證醫療保險基金的收支平衡。二是制定的依據不同。國家《基本藥品目錄》主要考慮藥品臨床使用的合理性和安全性，以及全社會的基本用藥水平。而《基本醫療保險藥品目錄》在考慮參保人員用藥安全和療效的同時，重點要依據基本醫療保險基金的承受能力，要考慮藥品的價格因素。三是應用范圍不同。國家《基本藥物目錄》適應全社會所有人群，而《基本醫療保險藥品目錄》只適用于基本醫療保險保險的參保人員。四是執行效力不同。國家《基本藥物目錄》對臨床醫生用藥起指導作用，主要通過對社會宣傳和醫生培訓，引導自覺使用目錄；而基本醫療保險藥品目錄在社會保險經辦機構支付費用時執行。