批準文號

（省市簡稱    ）衛(wèi)職診字（ 年度） 第    號

機構(gòu)名稱

法定代表人

地    址

批準職業(yè)病

診斷項目

批準日期

            年         月         日

有效期限

年     月    日  至     年    月    日

主送單位